La chirurgie réfractive

QUELLES TECHNIQUES OPERATOIRES ? Le choix de la technique se fait dans la majorité des cas entre : - le LASIK (Laser in situ keratomileusis) - et le laser de surface, appelé PKR (Photokératectomie réfractive). Ce choix dépend du défaut visuel à corriger (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) et de son importance, de l’aspect de la cornée lors du bilan pré-opératoire, du mode de vie du patient, de ses préférences… le tout pondéré et orienté par l’avis du chirurgien qui a toujours le dernier mot. Aujourd’hui, le LASIK est l’acte de chirurgie réfractive le plus pratiqué, notamment pour les degrés plus importants de défaut visuel qu’il peut corriger et pour ses suites post-opératoires confortables (peu ou pas de douleur, récupération rapide de la vision). L’utilisation du Laser Femtoseconde pour la réalisation du capot de LASIK est un apport significatif en matière de sécurité et de qualité des résultats enregistrés. Mais la PKR, technique un peu plus ancienne, est également couramment effectuée, en particulier chez les patients myopes ou astigmates dont les cornées sont fines. L’obtention d’un bon résultat en chirurgie réfractive repose également sur le respect du traitement et des précautions à prendre en post-opératoire. TECHNIQUE DU LASIK :

Le Lasik permet un remodelage de la cornée dans son épaisseur, après la découpe d’un capot cornéen plus superficiel.

Le premier temps du Lasik est la découpe du capot cornéen à l’aide d’un laser, appelé laser Femtoseconde. Le capot est ensuite soulevé pour permettre à un second laser, le laser Excimer, de pratiquer le traitement et de remodeler la cornée. Le capot est enfin repositionné une fois le traitement terminé.



TECHNIQUE DE LA PKR (LASER DE SURFACE) :

Le laser de surface ou PKR (pour photo-kératectomie réfractive) permet un remodelage de la cornée en surface, après avoir enlevé la petite couche superficielle de la cornée (l’épithélium). Il n’y a donc pas de découpe de capot cornéen comme dans le Lasik.

Le laser Excimer permet de retirer dans le même temps l’épithélium cornéen et une épaisseur de tissu cornéen proportionnelle au degré de myopie à corriger (technique appelée trans PKR). Le traitement est donc effectué à la surface de la cornée - contrairement au Lasik où il est effectué en profondeur sous le capot. Le fait d’avoir enlevé l’épithélium cornéen est responsable de douleurs dans les 48 heures suivant l’intervention. L’épithélium repousse spontanément mais des lentilles de contact de protection sont placées en fin d’intervention afin de limiter les douleurs post-opératoires et d’accélérer la cicatrisation. Elles sont enlevées en consultation le 2e ou 3e jour post-opératoire.


EFFETS SECONDAIRES :

Quelle que soit la technique utilisée, les principaux effets secondaires à connaître avant d’envisager une intervention sont au nombre de deux : la sécheresse oculaire et les halos lumineux.
La sécheresse oculaire est un effet secondaire quasi-constant dans les premiers temps post-opératoires, qui peut durer quelques semaines à plusieurs mois. On y remédie par l’instillation régulière de larmes artificielles (collyres mouillants).

Les halos lumineux peuvent apparaître lors du traitement des fortes myopies essentiellement. En effet, plus le niveau de myopie est important, plus le phénomène de halos sera marqué après le traitement laser. Ces halos sont une impression de léger dédoublement  d’image autour des sources lumineuses lorsque l’on est dans l’obscurité (pupille dilatée). Ils n’empêchent toutefois pas la conduite automobile la nuit.

EFFETS INDESIRABLES :
Les complications sont très rares mais peuvent exister comme dans toute chirurgie.

Quelle que soit la technique utilisée, les principaux effets secondaires à connaître avant d’envisager une intervention sont bénins et au nombre de deux:

- la sécheresse oculaire - et les halos lumineux.

La sécheresse oculaire est un effet secondaire quasi-constant dans les premiers temps post-opératoires, qui peut durer quelques semaines à plusieurs mois. On y remédie par l’instillation régulière de larmes artificielles (collyres mouillants).

Les halos lumineux peuvent apparaître lors du traitement des fortes myopies essentiellement. En effet, plus le niveau de myopie est important, plus le phénomène de halos sera marqué après le traitement laser. Ces halos sont une impression de léger dédoublement  d’image autour des sources lumineuses lorsque l’on est dans l’obscurité (pupille dilatée). Ils n’empêchent toutefois pas la conduite automobile la nuit. Les complications graves comme les infections ou l’ectasie (déformation cornéenne survenant après Lasik) sont rarissimes (moins de 1/10.000). Mais quand elles surviennent elles peuvent avoir des conséquences sur la vision de l’œil opéré. A titre de comparaison, le port de lentilles de contact expose à un risque de complication infectieuse d’environ 1/2000 à 1/3000, soit presque cinq fois plus. Le risque infectieux est prévenu par une procédure chirurgicale respectant une stricte asepsie (intervention dans un bloc opératoire dédié, matériel stérile, désinfection Betadine, prévention systématique par collyres antibiotiques en post-opératoire). Pour l’ectasie, un dépistage systématique des facteurs de risque est fait lors du bilan préopératoire (topographie cornéenne notamment).

COMMENT CHOISIR ENTRE PKR et LASIK ?

Le LASIK présente le double avantage d’être indolore dans ses suites opératoires immédiates (quelques picotements, larmoiement et gêne à la lumière les premières 24 heures), et de permettre une récupération visuelle rapide : vision nette dès le lendemain de l’intervention habituellement, après un flou transitoire post-opératoire. Ceci permet également de reprendre le travail plus rapidement. C’est également la seule technique possible pour traiter les hypermétropes, mais aussi les myopies fortes et les forts astigmates.

A l’inverse, le laser de surface ou PKR est marqué par une cicatrisation plus longue (liée au temps de reformation de l’épithélium cornéen) qui a pour conséquences des douleurs dans les 48 premières heures post-opératoires (limitées par des lentilles de protection, la prise d’antalgiques et l’obscurité environnante), et la récupération d’une bonne vision plus longue que pour le Lasik (entre 2 et 4 semaines selon le degré de myopie traité). Il est donc classiquement nécessaire de prévoir un congé d’une semaine après le traitement par PKR, voire plus selon le métier exercé. Il est à noter que la PKR n’est pas indiquée pour corriger les hypermétropes en raison de la régression du traitement dans le temps, responsable d’une récidive de l’hypermétropie.

En revanche, la PKR est une technique moins invasive (pas de découpe de capot cornéen) que le Lasik, ce qui la rend préférable à ce dernier - voire la seule indiquée - en cas d’irrégularité de la cornée, ou de finesse cornéenne trop importante. C’est également une technique moins coûteuse car ne nécessitant l’intervention que d’un seul laser, le laser Excimer, contre deux lasers pour le Lasik (laser Femtoseconde puis laser Excimer).

Enfin, le déplacement d’un capot de Lasik est toujours possible en cas de traumatisme sur un œil opéré, même plusieurs années après la chirurgie, ce qui rend la pratique d’un laser de surface (PKR) préférable chez les patients pratiquant un sport violent (sport de combat, rugby...).